تبلیغات
بهداشت محیط زیست - تب و تشنج
زمین پاک و سالم=زندگی سالم

تب و تشنج (febrile seizure) در 5 سال اول زندگی مشکل شایعی به شمار می‌آید. امروزه بسیاری از عوامل افزایش‌دهنده خطر تشنج شناسایی شده‌اند...

 ارزیابی اولیه تب و تشنج باید شامل دو اقدام باشد: تعیین وجود خصوصیات تشنج کمپلکس، و شناسایی علت تب. انجام آزمایش‌های خون، نوار مغز و تصویربرداری عصبی به صورت روتین توصیه نمی‌شود و در مبتلایان به تب و تشنج بدون عارضه، انجام پونکسیون کمری (LP) نیز دیگر توصیه نمی‌گردد. در موارد تشنج ادامه‌دار (status epilepticus) ناشی از تب (که شایع نیست) داروهای خط اول عبارتند از: لورازپام وریدی و میدازولام بوکال (داخل دهانی). پس از بروز اولین حمله تب و تشنج، پزشکان باید در مورد پایین بودن خطر عوارض طولانی‌مدت از قبیل پیامدهای عصبی، صرع و مرگ، به والدین اطمینان بدهند. با این حال، خطر عود تب و تشنج طی 2 سال پس از حمله اولیه، بین 70%-15% است. این خطر در این موارد افزایش می‌یابد: سن زیر 18 ماه، بروز حمله با تب پایین، مدت کوتاه تب پیش از بروز تشنج، و سابقه خانوادگی تب و تشنج. مصرف داروهای ضد تشنج یا تب‌بر به صورت مداوم یا متناوب برای پیشگیری از عود تب و تشنج توصیه نمی‌شود.

تب و تشنج شایع‌ترین نوع تشنج در کودکان است و در 5%-2% کودکان 6 ماهه تا 5 ساله رخ می‌دهد. بر اساس تعریف آکادمی بیماری‌های کودکان آمریکا1 (AAP) در تب و تشنج که به دو دسته ساده و کمپلکس طبقه‌بندی می‌شود (جدول 1)، نباید هیچ‌گونه عفونت داخل جمجمه‌ای، اختلال متابولیک یا سابقه تشنج‌های بدون تب وجود داشته باشد. تب و تشنج‌ ساده 90%-65% از موارد تب و تشنج را تشکیل می‌دهد و باید تمامی خصوصیات زیر را داشته باشد: مدت تشنج کمتر از 15 دقیقه، ماهیت منتشر(ژنرالیزه)، عدم تکرار در یک دوره 24 ساعته، و عدم وجود سابقه اختلالات عصبی.


عوامل خطر

عوامل خطر تب و تشنج عبارتند از: تاخیر تکاملی، ترخیص از بخش نوزادان پس از سن 28 روزگی، رفتن به مهد کودک، عفونت‌های ویروسی، سابقه خانوادگی تب و تشنج، دریافت بعضی از واکسن‌ها، و احتمالا کمبود آهن و روی. حمله تشنج ممکن است قبل یا بلافاصله پس از شروع تب ایجاد شود. احتمال بروز تشنج با افزایش دمای بدن کودک افزایش می‌یابد ولی با سرعت افزایش دمای بدن ارتباطی ندارد.

واکسن‌هایی که با افزایش خطر تب و تشنج همراه بوده‌اند، عبارتند از: واکسن آنفلوانزای فصلی سه‌ظرفیتی غیرفعال‌شده سال 2010 برای نیمکره جنوبی، توکسویید دیفتری و کزاز و سیاه‌سرفه دارای سلول کامل (DTP یا همان واکسن ثلاث)، و سرخک- اوریون- سرخجه (MMR). یک مرور کاکرین و یک مرور روی 530 هزار کودک دریافت‌کننده MMR نشان داد خطر تب و تشنج که فقط طی 2 هفته اول پس از واکسیناسیون افزایش می‌یافت، اندک بود (2-1 مورد تب و تشنج اضافی به ازای هر 1000 واکسیناسیون)؛ و احتمالا با تب ناشی از واکسن ارتباط داشت.

این فرضیه مطرح شده که نوعی استعداد ژنتیکی نسبت به تب و تشنج وجود دارد ولی تاکنون ژنی در این مورد شناسایی نشده است. در مبتلایان به سندرم‌های صرع همراه با تب از قبیل صرع میوکلونیک شدید شیرخواران و صرع منتشر همراه با تب و تشنج اضافه (+GEFS)، وجود اختلالات ژنتیک گزارش شده است. علت تب و تشنج در اکثر موارد چندعاملی (مولتی‌فاکتوریال) است و دو یا بیش از دو عامل ژنتیکی و محیطی در آن دخالت دارند.

مطالعات مورد- شاهدی حاکی از آن هستند که کمبود آهن و روی نیز ممکن است عامل خطری برای تب و تشنج باشد. یک مطالعه روی تب و تشنج در کودکان هندی 3 ماهه تا 5 ساله نشان داد که در مبتلایان به تشنج نسبت به بیماران همسال تب‌دار ولی بدون تشنج، سطح روی سرم پایین‌تر است. در یک مطالعه دیگر، بروز فقر آهن در کودکان مبتلا به تب و تشنج نزدیک به 2 برابر کودکان تب‌دار بدون تشنج بوده است.

عفونت‌های ویروسی یک علت شایع تب‌های محرک تشنج هستند. عفونت اولیه با ویروس هرپس انسانی 6 که معمولا طی 2 سال اول زندگی کسب می‌شود، به صورتی ویژه با خطر تب و تشنج همراه است. در یک مطالعه مورد- شاهدی، انجام واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) و سنجش تیتر آنتی‌بادی نشان داد که 10 مورد از 55 کودک (18%) مبتلا به اولین حمله تب و تشنج دچار عفونت حاد ویروس هرپس 6 بودند؛ در حالی که شواهد عفونت حاد این ویروس در هیچ‌کدام از 85 کودک مبتلا به تب بدون تشنج وجود نداشت. سایر عفونت‌های ویروسی شایع از قبیل آنفلوانزا، آدنوویروس و پاراآنفلوانزا نیز با تب و تشنج‌های ساده و کمپلکس همراه بوده‌اند.


ارزیابی

پس از اولین حمله تشنج، کودکان باید به سرعت تحت ارزیابی قرار بگیرند. اکثر مبتلایان به تب و تشنج پس از برطرف شدن تشنج به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند و طی یک ساعت پس از تشنج به هوشیاری کامل بازمی‌گردند. ارزیابی اولیه باید بر تعیین علت تب معطوف باشد. باید از والدین در مورد سابقه خانوادگی تب و تشنج یا صرع، واکسیناسیون، مصرف اخیر آنتی‌بیوتیک‌ها، مدت تشنج، مرحله پست‌ایکتال طول‌کشیده یا وجود هرگونه علایم عصبی کانونی سوال شود. طی معاینه، باید به وجود نشانه‌های مننژه و سطح هوشیاری کودک توجه گردد. در یک مرور گذشته‌نگر 20 ساله روی 526 مورد مننژیت باکتریایی، 93% این بیماران با اختلال سطح هوشیاری مراجعه کرده بودند.

انجام آزمون‌های آزمایشگاهی روتین در مبتلایان به تب و تشنج ساده توصیه نشده زیرا اختلالات الکترولیتی و بیماری‌های باکتریایی جدی در آن‌ها نادر است. در یک مرور گذشته‌نگر روی 379 کودک مبتلا به تب و تشنج ساده، باکتریمی فقط در 8 مورد وجود داشت. استرپتوکوک پنومونیه در 7 مورد از این 8 کودک جدا شد که البته نتایج این مطالعه مربوط به قبل از دوره واکسیناسیون روتین علیه پنوموکوک بود.

آکادمی بیماری‌های کودکان آمریکا اخیرا راهکارهای سال 1996 خود را در مورد انجام پونکسیون کمری (LP) در کودکان مبتلا به تب و تشنج ساده، روزآمد کرده است. در حال حاضر LP فقط برای ارزیابی کودکان 12-6 ماهه‌ای کاربرد دارد که ایمن‌سازی آن‌ها علیه هموفیلوس آنفلوانزای نوع b و پنوموکوک ناکامل یا نامعلوم باشد یا قبلا تحت درمان آنتی‌بیوتیکی قرار گرفته باشند. توصیه قبلی آن بود که LP باید در تمامی کودکان زیر 12 ماه انجام شود و در کودکان 18-12 ماهه نیز قویا مد نظر قرار گیرد. در حال حاضر نیز همانند راهکار قبلی، انجام LP برای بیماران دارای نشانه‌های مننژه یا سایر یافته‌های موجود در شرح حال و معاینه فیزیکی به نفع عفونت داخل جمجمه‌ای، قویا توصیه می‌شود.

داده‌های حاصل از مطالعات مشاهده‌ای و دو مطالعه مروری از توصیه‌های روزآمدشده آکادمی بیماری‌های کودکان آمریکا حمایت می‌کنند. در مرور 20 ساله‌ای که پیش از این ذکر شد، هیچ‌یک از مبتلایان به مننژیت باکتریایی فقط با علایم تب و تشنج مراجعه نکرده بودند. در یک مرور جدیدتر روی 704 بیمار مبتلا به تب و تشنج ساده بدون هیچ یافته دیگر به نفع مننژیت باکتریایی، هیچ موردی از مننژیت شناسایی نشد. یک مطالعه دیگر با مرور 526 مورد تب و تشنج کمپلکس، فقط 3 مورد مننژیت باکتریایی را شناسایی کرد. از این میان، یک بیمار در بدو مراجعه در معاینات هیچ پاسخی نشان نمی‌داد و یک مورد هم بر اساس یافته‌های معاینه اندیکاسیون‌های واضحی برای انجام LP داشت. در بیمار سوم درمان مننژیت باکتریایی در شرایطی انجام شد که بیمار LP منفی در حضور باکتریمی پنوموکوک داشت.

در مبتلایان به تب و تشنج ساده، ثابت نشده که نوار مغز بتواند عود تب و تشنج یا بروز صرع در آینده را پیش‌بینی کند. انجام تصویربرداری عصبی روتین پس از تب و تشنج ساده توصیه نمی‌شود و ارزشی اضافی از نظر تشخیص یا پیش‌آگهی ندارد. انجام CT اسکن حتی ممکن است خطر سرطان را اندکی افزایش دهد. حتی پس از بروز اولین تب و تشنج کمپلکس در کودکانی که سرحال به نظر می‌رسند، نامحتمل است که تصویربرداری عصبی کمکی بکند. در مروری روی 71 بیمار مبتلا به اولین حمله تب و تشنج کمپلکس، هیچ‌کدام دارای یافته‌های داخل جمجمه‌ای نبودند که مداخله طبی یا جراحی فوری را ایجاب کند. در کودکان دچار اختلالات عصبی در معاینه یا دچار تب و تشنج راجعه، انجام نوار مغز و تصویربرداری عصبی را می‌توان مد نظر قرار داد.


درمان حاد

با آن که اکثر موارد تب و تشنج تا زمان مراجعه برطرف شده‌اند، پزشکان باید برای درمان مبتلایان به تشنج ادامه‌دار (استاتوس) ناشی از تب آماده باشند. در شرایط حاد، لورازپام وریدی با دوز 1/0 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم، درمان انتخابی برای تشنج‌های تونیک-کلونیک حاد کودکان محسوب می‌شود. یک مرور کاکرین نشان داد که لورازپام به اندازه دیازپام موثر است ولی عوارض جانبی کمتر و نیاز کمتری به داروهای ضد تشنج اضافی دارد. همین مطالعه نشان داد در شرایطی که تزریق وریدی میسر نیست، میدازولام بوکال بر دیازپام مقعدی ارجح است.


پیش‌آگهی و درمان طولانی‌مدت

پزشکان می‌توانند نقش مهمی در اطمینان بخشیدن به خانواده‌ها در مورد پیش‌آگهی خوب پس از تب و تشنج داشته باشند. نگرانی‌های اصلی والدین که باید رفع شوند عبارتند از افزایش خطر پیامدهای عصبی (از جمله صرع)، مرگ‌ومیر و عود تشنج.

در موارد فقدان مشکلات تکاملی زمینه‌ای در کودکان باید به والدین اطمینان داده شود که احتمالا تب و تشنج دارای پیامدهای عصبی درازمدت نخواهد بود. یک مطالعه مبتنی بر جمعیت در انگلستان شامل 381 کودک مبتلا به تب و تشنج نشان داد که این کودکان در سن 10 سالگی از نظر تحصیلی، رفتاری و هوشی عملکردی مانند سایر کودکان دارند. باید به والدین گفته شود که مرگ‌ومیر ناشی از تب و تشنج بسیار نادر است، آن‌قدر نادر که ارزیابی آن به طور دقیق دشوار بوده است. یک مطالعه همگروهی بزرگ در دانمارک به بررسی میزان مرگ‌ومیر در 6/1 میلیون کودک پرداخت. در این مطالعه یک افزایش خفیف در مرگ‌ومیر (میزان تعدیل‌شده مرگ‌ومیر برابر 99/1) در 2 سال اول پس از تب و تشنج کمپلکس مشاهده شد ولی در مبتلایان به تب و تشنج ساده تفاوت معنا‌داری از این نظر وجود نداشت.

باید به والدین هشدار داده شود که احتمال عود تب و تشنج زیاد است. یک مطالعه همگروهی نشان داد که 32% از کودکان مراجعه‌کننده با اولین حمله تب و تشنج، بعدها مجددا دچار تب و تشنج شدند که 75% این موارد در همان سال اول رخ داد. عوامل خطر و میزان خطر عود پس از اولین حمله تب و تشنج در جدول 2 ارایه شده‌اند. خطر عود در مبتلایان به تب و تشنج ساده و کمپلکس مشابه است.

تاکنون داروهای مختلفی برای پیشگیری از عود تب و تشنج‌ ساده ارزیابی شده‌اند. مصرف مداوم فنوباربیتال، پریمیدون و اسید والپروییک اثربخشی ثابت‌شده‌ای در کاهش عود تب و تشنج‌ ساده داشته است. با این حال، این داروها برای این منظور توصیه نمی‌شوند زیرا با عوارض جانبی همراهی دارند، پایبندی طولانی‌مدت به آن‌ها دشوار است، و شواهدی وجود ندارد که نشان دهد با پیشگیری از عود تب و تشنج ساده خطر صرع در آینده کاهش یابد.

مصرف غیردایمی داروهای ضد تب یا ضد تشنج با شروع تب نیز توصیه نمی‌شود. هیچ مطالعه‌ای نشان نداده که با تجویز تب‌بر در شروع تب، خطر عود تب و تشنج‌ ساده کاهش یابد. در یک کارآزمایی تصادفی‌شده دوسوکور با شاهد دارونما، با مصرف منظم استامینوفن یا ایبوپروفن با حداکثر دوز، هیچ کاهشی در عود تب و تشنج مشاهده نشد. با آن که مصرف غیردایمی دیازپام خوراکی با شروع تب، در کاهش عود تب و تشنج‌ ساده موثر بوده، آکادمی بیماری‌های کودکان آمریکا آن را توصیه نکرده زیرا عوارض جانبی بالقوه‌ای دارد و بسیاری از موارد عود تب و تشنج وقتی رخ می‌دهند که والدین هنوز متوجه بروز تب نشده‌اند. اگر نگرانی والدین زیاد باشد، می‌توان مصرف دیازپام خوراکی با شروع تب را مد نظر قرار داد. به علاوه در کودکانی که حمله اولیه تب و تشنج آن‌ها طول کشیده یا در معرض خطر بالای عود قرار دارند، تجویز دیازپام مقعدی با دوز قطع‌کننده تشنج را (برای مصرف در صورت لزوم در منزل) می‌توان مد نظر قرار داد.

برخی از مطالعات همگروهی جمعیتی نشان داده‌اند که میزان ابتلا به صرع در کودکان دارای سابقه تب و تشنج بیشتر از دیگران ولی همچنان پایین است. یک مطالعه همگروهی در دانمارک روی 54/1 میلیون نفر نشان داد که خطر طولانی‌مدت ابتلا به صرع پس از تب و تشنج 43/5 برابر می‌شود اما این مطالعه تفاوتی بین تب و تشنج ساده و کمپلکس قایل نشده بود. عوامل خطر ابتلا به صرع در آینده عبارتند از: سابقه خانوادگی صرع، فلج مغزی و نمره آپگار کمتر از 7 در دقیقه 5 زندگی. به والدین می‌توان اطمینان داد که خطر بروز صرع پس از اولین حمله تب و تشنج ساده فقط حدود 2% است. این خطر در کودکان مبتلا به تب و تشنج کمپلکس افزایش می‌یابد. در یک مطالعه، خطر ابتلا به صرع در کودکان مبتلا به تب و تشنج دارای یک خصوصیت کمپلکس بودن، 8%-6% بود. این خطر در موارد وجود 2 یا 3 خصوصیت کمپلکس بودن، به ترتیب به 22%-17% و 49% می‌رسید. عوامل خطر ابتلا به صرع در آینده در جدول 3 فهرست شده‌اند.


منبع:


Graves R, etal. Febrile seizures: risk, evaluation, and prognosis. American Family Physician January 15,2012; 85: 149-153


 

کادر 1. نکات کلیدی


توصیه بالینی

درجه شواهد

ملاحظات

انجام آزمون‌های آزمایشگاهی روتین، نوار مغز و تصویربرداری عصبی در مبتلایان به تب و تشنج ساده توصیه نمی‌شود.

C

راهکار اجماعی و مطالعات همگروهی گذشته‌نگر

در موارد تب و تشنج ساده باید به والدین اطمینان داده شود که این مشکل تاثیری منفی روی هوش و رفتار ندارد و خطر مرگ را زیاد نمی‌کند.

B

راهکار اجماعی و مطالعات همگروهی آینده‌نگر

به دلیل عوارض جانبی احتمالی، پس از اولین حمله تب و تشنج ساده استفاده طولانی‌مدت از داروهای ضد تشنج به صورت مداوم یا متناوب توصیه نمی‌شود.

B

راهکار اجماعی و کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شاهددار

استفاده از داروهای تب‌بر با آغاز تب، در پیشگیری از عود تب و تشنج‌های ساده موثر نیست.

A

راهکار اجماعی و کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شاهددار

A= شواهد بیمارمحور قطعی با کیفیت خوب؛ B= شواهد بیمارمحور غیرقطعی یا با کیفیت محدود؛ C= اجماع، شواهد بیماری‌محور، طبابت معمول، عقیده صاحب‌نظران یا مجموعه موارد بالینی.


جدول 1. طبقه‌بندی تب و تشنج

ساده (وجود تمامی خصوصیات زیر الزامی است)

مدت تشنج کمتر از 15 دقیقه

منتشر

نبود سابقه اختلالات عصبی

فقط یک بار طی 24 ساعت

کمپلکس (وجود هر یک از خصوصیات زیر)

مدت تشنج بیش از 15 دقیقه

کانونی

تکرارشده طی 24 ساعت


جدول 2. خطر عود پس از اولین حمله تب و تشنج

عوامل خطر

تعداد عوامل خطر

خطر 2 ساله عود (%)

سن زیر 18 ماه

صفر

14

شروع تب در کمتر از یک ساعت پیش از بروز تشنج

1

بیشتر از 20

سابقه تب و تشنج در بستگان درجه اول

2

بیشتر از 30

دمای بدن کمتر از 40 درجه سانتی‌گراد

3

بیشتر از 60


4

بیشتر از 70


جدول 3. عوامل خطر ابتلا به صرع در آینده پس از یک حمله تب و تشنج

تب و تشنج کمپلکس#

سابقه خانوادگی صرع

شروع تب در کمتر از یک ساعت پیش از بروز تشنج

اختلالات تکاملی عصبی (مثلا فلج مغزی یا هیدروسفالی)

# وجود چند مورد (نه فقط یکی) از خصوصیات تب و تشنج کمپلکس (جدول 1 را ببینید)، یک عامل خطر احتمالی محسوب می‌شود.

  -------------- ----------- -----------
صفحات
نویسندگان
برچسب ها
نظر سنجی
آیابرای نویسندگی و طراحی وتشکیل انجمن می توانید دست دوستی داده و با ماهمکاری کنید؟



دیگر موارد
تعداد مطالب :
تعداد نویسندگان :
آخرین بروز رسانی :
بازدید امروز :
بازدید دیروز :
بازدید این ماه :
بازدید ماه قبل :
بازدید کل :
آخرین بازدید :

Google

در این وبلاگ
در كل اینترنت
 ------------------------------------------

برای نمایش تصاویر گالری كلیك كنید


دریافت كد گالری عكس در وب

-------------------- -------------- --- تماس با ما ------------------------ ---------------------------
 ------------------------
weblogbartar.ir
weblogbartar.ir
------------------ -------------------------




------------------------------
Google

در این وبلاگ
در كل اینترنت
------------------------------------
-------------------------------- ------------------------------- -----------------------------

بهداشت محیط زیست

-----------------------------

بهداشت محیط زیست

------------------------------ --------------------------------
--------------------------
--------------------------------- تماس با ما ------------------------